Что такое анамнез в медицине, знают все, кто сталкивался с различными видами аллергических реакций. Сбор анамнеза пациента необходим для диагностики заболевания. Это один из самых важных этапов при назначении лечения в медицине. От того, настолько полные сведения удастся собрать врачу, будет зависеть успех терапии. Вся аллергодиагностика строится в первую очередь на получении полного объема информации о жизни и наследственности больного.
Что это такое анамнез в медицине: определение, значение слова
В анамнез входят все сведения о перенесенных операциях, хронических заболеваниях, наследственности, а также возможных аллергических реакциях.
Сбор анамнеза относится к основному методу диагностики, который применяется во всех отраслях медицины. При определенных заболеваниях после сбора анамнеза дополнительное обследование не требуется.
Виды сбора информации у взрослых и детей
Сведения о пациенте врач начинает собирать при первом же обращении. Вся информация фиксируется в карточке пациента или истории болезни. Сбор информации, используемый для постановки диагноза, разделяются на несколько видов.
Анамнез болезни (Морби)
Сбор информации всегда начинается с истории болезни. Врач получает сведения при поступлении в стационар или обращении больного в поликлинику. Анамнез Морби проводится по определенной схеме. Для того чтобы поставить предварительный диагноз, врачу необходимо получить следующие данные:
- Личные данные пациента, его ФИО, адрес проживания, телефон.
- Время появления первых симптомов патологии. Это может быть длиться от нескольких часов, до нескольких лет при хронической стадии заболевания.
- Как начали проявляться симптомы: постепенно или остро.
- С какими факторами или событиями в жизни человека связаны первые проявления болезни.
- Что предпринимал пациент, обращался ли ранее к врачу, принимал ли медикаменты.
Если пациент поступил в стационар, в заключении указывается каким образом он был доставлен, и в какое время.
Акушерский (гинекологический)
Аллергологический
Аллергологический анамнез – важный момент диагностики, который позволяет получить информацию о причине развития аллергического заболевания. Врачом определяется наличие аллергических реакций у самого больного и у его родственников.
В процессе сбора информации аллерголог выявляет аллерген, а также реакцию, которая возникает у пациента при столкновении с ним. Кроме того, врачу необходимо уточнить информацию о наличии аллергической реакции на медикаментозные препараты.
Анамнез характера питания больного
Выявить нарушение в питании пациента важно не только диетологам, но и врачам других специализаций. При сборе пищевого анамнеза уточняются следующие факторы:
- Особенности питания больного до момента начала развития патологии.
- Колебания в весе, резкое снижение или надбавка.
- Переносимость отдельных категорий продуктов.
В случаях с аллергическими заболеваниями чаще всего больной ведет дневник питания. На его основе подводятся результаты.
Эпидемиологический
Эпидемиологический анамнез – это сбор данных о пациенте и коллективе, в котором он находился до момента возникновения заболевания. А также выясняется информация о возможной зоне нахождения человека, где может быть эпидемия.
Получение таких сведений позволяет точно установить источник инфицирования, поможет предотвратить дальнейшее распространение болезни.
Получать эпидемиологический анамнез необходимо с установления даты заражения. Если ее определить невозможно, врач пытается восстановить ход событий, чтобы узнать время приблизительно.
Часто возникает необходимость в установлении с какими животными, насекомыми контактировал больной, были ли укусы.
Генеалогический
Уточняются сведения, есть ли признаки предполагаемого заболевания у родителей или братьев с сестрами.
Анамнез жизни (вита)
Анамнез вита – это сбор сведений о жизни больного, которые имеют значение для диагностирования заболевания. В первую очередь устанавливается место рождения. Это необходимо, так как многие заболевания связаны с местностью. Кроме того, для получения диагноза необходимо уточнить:
- Возраст родителей пациента на момент его рождения.
- Как протекала беременность.
- Процесс родов, были ли осложнения. Какое вскармливание получал пациент в грудном возрасте.
- Общие условия жизни ребенка.
- Перенесенные заболевания в детстве, как инфекционные, так и частые простудные.
- Сведения о месте работы, связана ли она с вредным производством.
Собирая семейный анамнез и анамнез жизни, очень важно определить не только наличие заболевания, но и возможную предрасположенность.
Социальный
Под таким видом сбора информации понимается получение сведений об условиях и месте проживания больного. Важным моментом является наличие вредных привычек, какой образ жизни ведет пациент, активный или пассивный.
Отягощенный анамнез: что это значит?
Если генетическая предрасположенность отсутствует, это говорит о том, что аллергическая реакция может возникнуть из-за:
- Смены условий работы и проживания.
- В определенные времена года, например, летом на цветение.
Очень часто семейный анамнез отягощен аллергическими реакциями. В таком случае врачам легче поставить диагноз и назначить лечение.
Алгоритм сбора краткого и общего сообщения: что в себя включает?
Сбор анамнеза является неотъемлемой частью диагностирования заболевания. Информация может собираться как общая, так и краткая. Чаще всего краткий анамнез получают врачи скорой помощи, чтобы оказать неотложную помощь пациенту.
При поступлении больного в стационар или обращении в поликлинику у него собирается общий анамнез. Существует определенный алгоритм, по которому пациенту или его родственникам задаются вопросы:
- Данные о больном.
- Симптомы проявления патологии.
- Ощущения пациента, жалобы.
- Особенности жизни пациента, они необходимы для выяснения причины возникновения заболевания.
- Семейные отягощенности, есть ли признаки заболевания у близких родственников.
- Сбор данных по анамнезу вите, условия, в которых рос больной, его образование, место работы.
- Социальное положение и условия жизни проживания больного в настоящий период времени.
- Перенесенные ранее медицинские операции, тяжелые заболевания.
- Наличие психических патологий.
- Характеристика личности самого пациента, особенность его образа жизни, вредные привычки.
Сбор общего анамнеза позволяет более точно поставить диагноз с учетом возможных осложнений.
Почему важно составить четкий анамнез заболевания?
Для диагностирования заболевания важно не только наличие анализов и первичный осмотр. Важную роль в этом процессе играют психоэмоциональные факторы, наличие сопутствующих заболеваний, которые могут привести к осложнениям.
В ходе подробного опроса пациента специалист сможет создать общую картину проблемы. Некоторые заболевания на ранних стадиях имеют маловыраженные симптомы. Поэтому при беседе важны даже самые небольшие нюансы.
Особенности сбора сообщения у ребенка
Аллергоанамнез имеет особое значение при составлении истории болезни ребенка. В раннем возрасте дети очень подвержены влиянию окружающей среды. Особе внимание врача уделяется характеру течения беременности матери пациента. Уточняется информация о том, какие было вскармливание у ребенка. Были ли проявления реакций аллергии ранее.
Также специалиста интересует, отягощенный анамнез или нет. Есть ли в семье случаи проявления заболевания.
Как рассчитать индекс отягощенности генеалогического анамнеза?
Медицина разрабатывает целые комплексы диагностики. Анамнез, как раздел такого комплекса, включает в себя анализ полученных результатов опроса. Генеалогический анамнез, его индекс рассчитывается следующим образом: число заболеваний у всех известных родственников делится на общее количество родственников.
При группе риска результат будет от 0,7 и выше.
Сбор информации у психически больных пациентов
Особая сложность возникает при сборе анамнеза у больных с психическим расстройством. Задачей врача является определение адекватной способности пациента отвечать на вопросы. Если получить необходимую информацию от самого больного не удается, необходимо собрать ее у родственников.
Сообщение в судебно-медицинской практике
Анамнез в судебной медицине имеет ряд особенностей. Такой метод использует следующие источники:
- Все имеющиеся медицинские документы – сюда входят истории болезни, заключения специалистов, результаты лабораторных анализов.
- Материалы по предварительному следствия, такие как протоколы, результаты осмотров.
- Свидетельские показания потерпевших и свидетелей.
В документах данные будут обозначены как предварительные сведения. Вся информация в документах должна регистрироваться дословно.
Примеры анамнеза взрослого и ребенка
Как пример можно рассмотреть анамнез больной женщины 1980 года рождения. Она поступила в стационар с тяжелой аллергической реакцией. Диагностика будет строиться на анамнезе генеалогического характера. Пациентка родилась в Республике Коми, городе Воркута. В 18 лет она переехала в Новгородскую область.
В детском возрасте часто болела простудными заболеваниями. Поставлена на учет с пиелонефритом. Операции больная отрицает. Вирусными патологиями не страдала.
При сборе семейного анамнеза было установлено, что в семье аллергическими реакциями не страдают. У матери пациентки гипертония.
В настоящее время условия проживания удовлетворительные. Характер работы не связан с вредными факторами.
Аллергологический анамнез в случаях с ребенком собирается со слов родителей или представителей пациента. Пример получения сведений:
- Богданов Станислав Борисович – 21.09.2017 года рождения. Ребенок от первой беременности, роды проходили без осложнений, в срок.
- Семейный анамнез не отягощен. В семье аллергические реакции не наблюдаются.
- Ранее аллергические проявления у ребенка не проявлялись.
- После употребления клубники у ребенка появилась сыпь красного цвета по всему телу.
- Реакции на медицинские препараты отрицаются.
Сбор подробных данных о жизни пациента играет большую роль для поставки диагноза и подбора правильного лечения. Это важно знать не только врачам, но и пациентам, которые должны максимально точно и правильно отвечать на вопросы специалистов.