Иммунитет и аллергия при тяжелых заболеваниях: ВИЧ, СПИД, туберкулез, бруцеллез, туляремия; туберкулиновая проба и рекомбинантный туберкулин

Тяжелые заболевания, связанные с нарушениями иммунной системы, усиливают аллергические заболевания, учитывая то, что Т-клетки дифференцируются в T (H2), связанными с аллергиями.

Нарушения иммунитета: аллергическая реакция и СПИД

Вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), который вызывает СПИД, заражает и уничтожает определенный тип лейкоцитов, CD4-положительные Т-клетки (CD4+T-клетки), жизненно необходимые для борьбы с инфекций. Потеря белых кровяных клеток приводит к уязвимости к другим тяжелым заболеваниям, аллергиям и осложнениям иммунного характера. Когда ВИЧ был впервые признан, в 1980-х годах, инфекция быстро прогрессировала в синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) у большинства инфицированных людей.

В течение 1990х разработка и внедрение различных противовирусных препаратов замедлило прогрессирование ВИЧ инфекции до СПИДа, превратив то, что когда-то было фатальным заболеванием в управляемое хроническое состояние для многих. Сегодня пациенты с ВИЧ живут дольше и приобретают другие хронические болезни, в частности аллергии. Кроме того, большая продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных лиц привела к налаженной связи между ВИЧ и легочной гипертензией.

Аллергия при ВИЧ:

1. Пациенты с ВИЧ имеют высокий уровень аллергических антител, особенно при снижении уровня CD4 + Т-клеток. Однако высокие уровни вряд ли указывают на обострение аллергии, скорее всего это признак ухудшения иммунодефицита из-за дисфункции В-клеток при этом тяжелом заболевании. Аллергические антитела направлены против различных патогенов (включая ВИЧ), а не против аллергенов.
2. Тем не менее ВИЧ-инфицированные в большинстве случаев испытывают высокие показатели аллергии, включая аллергический ринит или аллергию на лекарственные средства. И это связано с нарушением баланса иммунной системы, что приводит к потере нормальных механизмов контроля аллергии и ярко выраженным симптомам аллергических заболеваний.

Аллергические состояния кожи, связанные с тяжелыми заболеваниями – ВИЧ и СПИДом: атопический дерматит, эозинофильный фолликулит, почесуха (Prurigo nodularis) и др.

Что такое аллергия, каковы виды аллергенов?

Функция иммунной системы – защита организма от вторжения генетически чужих микроорганизмов (бактерий и вирусов). Но в случаях аллергии она реагирует на ложную тревогу. Когда аллергик вступает в контакт с аллергеном, иммунная система оценивает его в качестве захватчика и готовится к атаке, начинает продуцировать большое количество антител (типа иммуноглобулина Е). Аллерген, вступая в контакт со специфическим иммуноглобулином Е, прикрепляется к антителу. Действие просигнализирует клетке, к которой прикреплен иммуноглобулин Е, к высвобождению мощных химических веществ, вызывающих аллергическое воспаление. Они воздействуют на ткани различных областей тела, порождая разные симптомы аллергии.

Аллергеном может быть любое вещество (антиген), чаще вдыхаемое, которое распознается иммунной системой. Пыль, пыльца и перхоть домашних животных – распространенные аллергены, но аллергические реакции возможны на что угодно, от хлорки до парфюмерии. Так, урушиол, маслянистый токсин, производимый токсикодендроном, вызывает аллергию с высыпаниями на коже, известное как «урушиоловый контактный дерматит», посредством изменения конфигурации клетки кожи, так что она больше не распознается иммунной системой как часть тела. Аллергенами являются различные деревья, изделия из древесины (бумага, картон и так далее). Вдыхание опилок может вызвать такие аллергические состояния как астма и кожная сыпь. Распространенными причинами серьезной аллергии являются укусы ос, пчел, рыжих муравьев, пенициллин и латекс.

Аллергическая чувствительность варьируется от одного человека к другому.

Наследственная аллергическая предрасположенность называется атопией.

У атопических индивидуумов непаразитарные антигены стимулируют неадекватное образование IgE, что приводит к аллергической гиперчувствительности I типа.

ВИЧ инфекция и СПИД, как иммунологическая реакция организма

ВИЧ – тяжелое заболевание, которое атакует центральные механизмы контроля иммунного ответа, приводя к состоянию связанному с оппортунистическими инфекциями и злокачественными новообразованиями. Тем не менее у многих пациентов с ВИЧ + заболеваемость аллергическими болезнями является серьезной проблемой задолго до того, как их иммунодефицит проявляется клинически. Основным проявлением этого состояния – аллергической гиперчувствительности – является IgE-опосредованное состояние. Частота атопии сходна с ВИЧ-аналогами, за исключением чувствительности к лекарственным средствам. Клинические проявления сходны, и терапевтический подход такой же, как у любого другого атопического пациента.

Поствакцинальный и инфекционный характер аллергии при бруцеллезе, туляремии и туберкулезе

Бруцелла мальтийская (Brucella melitensis) – грамотрицательная альфа-пробиобактерия, которая является одним из возбудителей бруцеллеза, общего бактериального зооноза во всем мире и потенциального биологического боевого агента. Люди могут заразиться B. melitensis, употребляя непастеризованные молочные продукты (козье, овечье молоко, кумыс), через контакт с животными (работники цехов убоя, молочные фермеры, ветеринары) или путем ингаляции в лаборатории микробиологии. Среди видов Brucella, поражающих людей, B. melitensis является наиболее вирулентным и ассоциируется с рецидивирующей формой тяжелого заболевания, несмотря на адекватную антибактериальную терапию.

Клинические проявления бруцеллеза – волнистая лихорадка, очаговая гнойная инфекция и даже хронический бруцеллез, характеризующийся синдромом хронической усталости, – все иммунологически опосредованные (как аллергии), связанные с производством цитокинов и неэффективным клеточно-опосредованным иммунным ответом. Выбросы цитокинов связаны с разрушением Brucella в инфицированных макрофагах.

Возбудитель туляремии – Francisella tularensis – один из самых опасных инфекционных организмов для человека: всего лишь 25 колониеобразующих единиц могут вызывать значительное респираторное заболевание и реактивно аллергические изменения (отеки, покраснения). F. tularensis ингибирует воспаление после инфицирования клеток иммунной системы, называемых макрофагами. Эпидемиология болезни у людей характеризуется наличием «горячих точек» заболевания и периодическим появлением болезни в тех областях, где заболевание ранее не было распознано, в основном отражая эпизоонотические изменения. Организм передается людям посредством разных способов: прямой контакт с зараженными животными, прием загрязненной воды, вдыхание аэрозольных организмов или через векторы, которые включают москиты, клещи и мухи.

Существует ли связь между инфекцией, которую вызывает бактерия Mycobacterium tuberculosis и аллергией? Были исследованы высокие уровни специфического иммуноглобулина Е для различных ингаляционных аллергенов и общего иммуноглобулина Е у больных туберкулезом – цели заключались в оценке возможного изменения аллергической сенсибилизации после успешного лечения туберкулеза.

Иммунитет и аллергия при туберкулезе: когда организм инфицируется туберкулезной палочкой, его реактивные силы вскоре сильно изменяются. Это глубоко укоренившееся изменение проявляется, по крайней мере, двумя способами. Туберкулезная культура не процветает в ранее инфицированном организме, так же как в обычном организме. Иначе говоря, развивается иммунитет. Хотя он является неполным, тем не менее такая «невосприимчивость» имеет огромное значение в ограничении роста и предотвращении дальнейших инвазий у бациллы. Во-вторых, это иммунное тело неадекватно восприимчиво к аллергенному белку, полученному из тела туберкулезной палочки. На местном уровне количество туберкулепротеина, которое является довольно безопасным для нормального организма, вызывает некроз ткани и интенсивное аллергическое воспаление у инфицированного человека.

Как проявляется аллергический плеврит при туберкулезе – симптомы

Туберкулезный плеврит – распространенная, первичная или вторичная, форма внелегочного туберкулеза, основная причина плеврального выпота. Иммунный статус также влияет на заболеваемость. Поскольку основным механизмом является реакция с задержкой гиперчувствительности, можно предположить, что иммунокомпромированные лица с меньшей вероятностью развивают туберкулезный плеврит, чем иммунокомпетентные. Однако заболеваемость туберкулезным плевритом выше у пациентов с ВИЧ, чем у неинфицированных лиц.

Наиболее распространенные симптомы:

• непродуктивный (сухой) кашель;
• плевритная боль в груди;
• лихорадка;
• обильное потоотделение в ночное время;
• потеря веса;
• недомогание;
• одышка, различающаяся по степени тяжести в зависимости от размера выпота.

Туберкулезный плеврит, как правило, является острым заболеванием.

Как проверить, есть ли аллергия на туберкулин – методы диагностики

Туберкулезная аллергия (аллергия на туберкулин или Манту тест аллергия) – гиперчувствительность организма к бактериям туберкулеза, а также к продуктам их жизнедеятельности. Р. Кох, который вакцинировал детей туберкулиновой вакциной, первым начал дискуссию об аллергии на туберкулин. Аллергическую реакцию можно диагностировать только в первые часы после применения вакцины. На месте инъекции проявляются аллергические признаки. Вообще аллергия на туберкулин может проявляться по-разному: локальная (поражает место инъекции), очаговая (дополнительно поражает лимфатические потоки и лимфатические узлы) и общая (поражает организм в целом).

Хотя тяжелая аллергия на туберкулин тест встречается редко (примерно 1 доза относительно 1 000 000), но в любом случае пациентов предупреждают, что риск аллергических реакций существует. Более того туберколопротеин тест должен проводиться только в тех условиях, когда специально подготовленный медицинский персонал готов справиться с аллергическими реакциями, анафилактическим шоком и резким повышением адреналина (1:1000). За пациентами, которым вводят инъекцию, наблюдают в течение 15-20 минут, как минимум, и предупреждают о необходимости обратиться к врачу, если возникнут любые аллергические реакции замедленного типа, включая крапивницу, ангио-отеки.

ВАЖНО. Только пройдя рентгенологическое обследование и лейкоцитарные тесты, можно с уверенностью говорить о наличии аллергии и отсутствии туберкулеза. В этом случае врач назначает общую антиаллергенную терапию, включая прием антигистаминных препаратов.

Туберкулиновую единицу очищенного белкового производного Mycobacterium tuberculosis (Палочка Коха) инъецируют внутрикожно, чаще в волярную поверхность предплечья. Реакция с задержкой гиперчувствительности обычно начинается в течение 24 часов, достигая пика между 48 и 72 часами, то есть когда считывается результат туберкулиного теста. Характерно, что при аллергии на туберкулин круговая область эритемы встречается вокруг центральной области уплотнения. В 1% -2% положительных аллергических результатов теста могут появиться волдыри или даже местный некроз, но он обычно самоограничивается. Местные реакции, такие как региональный лимфангит и аденит встречаются в редких случаях.

СПРАВКА. Тест чувствительности к туберкулину или туберкулиновая проба (реакция Манту) вводится лицам, для которых существует риск заразиться туберкулезной инфекцией, включая медицинских работников, тех, кто работает в учреждениях по уходу за больными, центрах лечения наркозависимости, приютах для бездомных, также в тюрьмах.

Людям, которые являются иммуносупрессированными (например, пациенты с ВИЧ-инфекцией, диабетом или почечной недостаточностью), также назначается туберкулинодиагностика, поскольку они подвержены большему риску развития активной формы туберкулеза.

Проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным

В настоящее время пока ещё не существует «золотого стандарта» для диагностики скрытой туберкулезной инфекции. Тогда как стратегия ВОЗ направлена на то, что чтобы к 2035 году заболевание было полностью контролируемо (так называемая стратегия конечного результата для туберкулеза ориентирована на ранний и точный диагноз и последующее эффективное лечение).

Основными пробами остаются:

1. Традиционная диагностика туберкулина: интрадермальный тест Манту с 2 TE PPD-L, используемый очищенный туберкулезный аллерген в стандартном разведении. Несмотря на то, что он остается основным туберкулопротеин тестом и его распространенное применение, остаются нерешенные вопросы, касающиеся специфичности и чувствительности туберкулиного теста при активном туберкулезе и скрытой туберкулезной инфекции.
2. Тесты на проведение интерферона-γ (IGRA): тесты на элиминацию интерферона-γ (IFN-γ) полагаются на то, что Т-лимфоциты будут высвобождать IFN-γ при воздействии специфических антигенов. Они в основном разрабатываются для диагностики туберкулеза, но теоретически могут быть использованы при диагностике других заболеваний, которые основаны на клеточно-опосредованном иммунитете, например, цитомегаловирус и лейшманиоз.Так у пациентов с кожными побочными реакциями на лекарственные средства вызов лимфоцитов периферической крови препаратом, вызывающим реакцию, дает положительный результат теста для половины тестируемых лекарств.

Тест, использующий рекомбинантный туберкулезный аллерген (диаскинтест), относительно новый, если сравнивать его с туберкулиновой пробой. Диаскинтест, разработанный группой российских ученых, включает Mycobacterium tuberculosis – специфические рекомбинантные белки CFP10 – ESAT6 для тестирования кожи (жидкий раствор – 0,2 мг/ 0,1 мл). Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении имеет аналогичные стоимость и введение как теста Манту (туберкулиновая проба), но принцип действия, чувствительность и специфичность подобны IGRA технологии.

Описание и показания к применению

За последние 25 лет рекомбинантные аллергены из всех важных источников аллергенов были клонированы и теперь доступны в виде рекомбинантных белков. Эти молекулы могут быть получены практически в неограниченном количестве без биологической или периодической изменчивости. В ходе провокационных испытаний было показано, что рекомбинантные туберкулин аллергены могут представлять сходные клинические эффекты с натуральными аналогами. Модифицированный подход может выявить точные характеристики реакционных способностей пациентов, выявить и дифференцировать перекрестную реактивность от подлинной аллергической сенсибилизации до источника аллергена. Вместе с тем, возможности заменить сырые экстракты аллергенов рекомбинантными аллергенами для тестирования кожного укола, и то, что использование компонентов аллергена поможет улучшить рутинную диагностику, эти инструменты по-прежнему малодоступны для стандартных клинических применений.

Диаскинтест проба (рекомбинантный туберкулезный аллерген) – внутрикожный метод введения антигена (белок аллерген) для выявления иммунной реакции организма (интерферона). Ответ положительный – иммунная система знакома с аллергенами. Это свидетельствует о том, что человек либо заражен, либо заболевание находится в активной стадии.

Показания к применению:

• выявление туберкулеза во всех возрастных группах;
• определение активности патологического процесса;
• для пациентов с высоким риском заболевания туберкулезом;
• с целью дифференциального диагноза для заболеваний бронхолегочной системы.

Выборка (проба: рекомбинантный туберкулезный аллерген) проводится в специально оборудованном помещении (противотуберкулезный диспансер) по назначению фтизиатра (фтизиатрия – клиническая медицина, изучающая все вопросы, связанные с туберкулезом).

Противопоказания на проведение пробы

Не рекомендуется сочетать рекомбинантный туберкулезный аллерген с проведением профилактических прививок. Если прививки поставлены, тест, использующий рекомбинантный туберкулезный аллерген, проводят не раньше, чем через месяц после вакцинации. В остальных случаях противопоказаний к тесту нет, в том числе, если это ребенок или беременная женщина, тем более что он разрабатывался с ориентированием на педиатрические группы. Очень редко случаются кратковременные побочные реакции, включающие головную боль, гипертермию или легкое недомогание.

Терапия аллергии при тяжелых заболеваниях

Стратегии лечения аллергии при тяжелых заболеваниях основаны на предотвращении аллергенов, фармакотерапии и иммунотерапии. Фармакотерапия направлена на снижение симптомов, возникающих при срабатывании аллергенов и воспалении. Хотя симптомы аллергии при тяжелых заболеваниях не всегда легко контролировать. Доступны эффективные и хорошо переносимые препараты, а некоторые могут сочетаться для лечения ринита или астмы. При ринитах терапия первой линии по-прежнему основана на неселективных антигистаминах и актуальных кортикостероидах. Также могут использоваться препарат кромогликат, недокромил или ингаляционные стероиды с низкой дозой. Для астмы противовоспалительная терапия – лечение первой линии. При тяжелых заболеваниях с аллергией предлагаются высокие дозы ингаляционных кортикостероидов. Бронходиляторы используются в качестве «спасательных» препаратов, хотя многие пациенты с серьезными симптомами аллергии нуждаются в регулярной терапии бронходилататором.

Притом, что люди с тяжелыми заболеваниями, включая ВИЧ, туберкулез, более восприимчивы к аллергическим и инфекционным расстройствам, а хронические назальные симптомы, синусит и отит являются довольно распространенными проблемами, все ещё открытым вопрос о том, какой процент этих симптомов действительно аллергичен по своей природе.